Beim ersten Artikel handelt es sich um einen Buchbeitrag mit dem Schwerpunkt auf Schmerztherapie. Da darin überwiegend chronischer Schmerz thematisiert wird und bis zu 90% aller TumorpatientInnen besonders in den Endstadien starke Schmerzen berichten, habe ich beide Bereiche zusammengefaßt.
Der Hauptgrund für diese Entscheidung ist allerdings, daß die Bewältigung chronischer Schmerzen und anderer chronischer Erkrankungen sehr viel gemeinsam haben, denn DEN SCHMERZPATIENTEN, DEN RHEUMAPATIENTEN, oder DEN KREBSPATIENTEN .... gibt es nicht.
Es sind immer Menschen mit ihrem individuellen, persönlichen Hintergrund und Erleben ihrer Erkrankung und deren Einfluß auf ihr Leben. Es sind immer viele Faktoren, die zusammenspielen. Einige Aspekte - vor allem was die Bewältigung angeht - habe ich versucht, im vorliegenden Artikel darzulegen. Patienten finden darin auch Anregungen und Hinweise, sich selbst zu helfen.
Entspannung kann so ein Weg sein, am besten in Verbindung mit Musik, wie wir in Studien, sowohl mit Chronischen RückenschmerzpatientInnen, Frischoperierten, als auch MammaCa-Patientinnen (Brustkrebspatientinnen) nachweisen konnten.
Konkret verwendeten wir für diese Studien unsere speziell für Menschen mit Leidenszuständen aufgenommene CD mit bestimmter Entspannungsmusik in Verbindung mit einer gesprochenen Entspannungsanleitung. Bei Interesse können Sie auf der Homepage www.schmerzinstitut.org hineinhören.
Es handelt sich um die CD "Entspannung bei Schmerzen", erschienen im mentalis-Verlag (ISBN 3-932239-95-4). Der Artikel ist sowohl für Betroffene wie Angehörige, als auch Behandler geschrieben.
Sie finden ihn und eine Reihe weiterer Beiträge zu medizinischer und nichtmedizinischer Schmerztherapie im Buch:
SCHMERZTHERAPIE BIS INS HOHE ALTER - Grundlagen über Entstehung, Messung und Therapie akuter und chronischer Schmerzen (Hrsg. Bernatzky & Likar), ISBN 3-9501587-0-7, erschienen 2002.
Schmerzbewältigung aus psychologischer Sicht
Schmerz ist in Österreich sehr häufig Anlaß, zum Arzt zu gehen: 500 000 bis 700 000 Patienten pro Jahr besuchen ihren Arzt vor allem wegen chronischer Schmerzen und viele von ihnen begreifen ihren Schmerz als ein rein organisches Geschehen.
Dabei ist Schmerz ein sehr komplexes, individuelles Geschehen, in welchem neben den physiologischen Abläufen persönlichkeitsbezogene, emotionale, kognitive und verhaltensbezogene Aspekte wesentlich zum Schmerzerleben beitragen (vgl. Dohrenbusch, 2001; Kamolz et al., 1998; Müller & Klaschik, 2001; Flöter & Seemann, 1996; Köhler, 1996; Müller-Busch, 1996; Pfingsten et al. 1996; Rehfisch & Basler, 1996).
Auch den familiären (Verständnisdefizite, Sexualität) und sozialen (schmerzbedingte Reduktion sozialer Kontakte, Arbeitsunfähigkeit) Bereich der Patienten betreffende Faktoren modulieren Schmerz (vgl. Bach et al, 2001).
In den letzten Jahren führten die o. a. Erkenntnisse zur Entwicklung einer interdisziplinären Kooperation vor allem zwischen Medizin und Psychologie in der Schmerztherapie (Kröner-Herwig, 1999a).
Schmerz macht hilflos, er weckt Hoffnung auf Linderung, die, besonders wenn der Schmerz chronisch ist, schon oft enttäuscht wurde.
Diese wiederholt enttäuschte Hoffnung auf Linderung, vielleicht sogar Heilung, kränkt den Patienten, frustriert ihn und fördert jede Form von Skepsis gegenüber den professionellen Helfern. Das gilt besonders dann, wenn der Schmerz unbarmherziger Mahner an eine chronisch progressive Grunderkrankung wie Spondylitis Ankylosans oder Krebs ist. Dann schürt Schmerz auch vorhandene Ängste, die zu überzogenen Erwartungen an die Behandler führen und mit der damit einhergehenden Übertragung für das Gelingen der diesmal angewandten Maßnahmen nur zu oft zu einer weiteren Frustration von Patient UND Arzt.
Ein rasches Auffassen der psychischen Verarbeitungsweise des Patienten von Schmerzen und seiner Bewältigungskompetenzen aus der Art und Weise wie er seinen Schmerz kommuniziert, verbunden mit der Bereitschaft, zu verstehen, erleichtern die Herstellung einer tragfähigen Arzt-Patient-Beziehung. Fühlt sich der Patient ernstgenommen und verstanden, steigen Problemakzeptanz und Compliance.
Schmerz ist ein multidimensionales und sehr subjektives Erleben, stark abhängig von der Selbstwirksamkeitserwartung (self-efficacy) (Bandura, 1977) und Kontrollüberzeugung (locus of control) (Rotter, 1966), aber auch vom individuellen Bewältigungsstil des Patienten, sowie der Phase der Bewältigung, in welcher er sich gerade befindet.
Selbstwirksamkeitserwartung
Hier geht es um die subjektve Einschätzung des verfügbaren Ausmaßes/Umfanges an Bewältigungsfähigkeit. Patienten mit einer geringen Selbstwirksamkeitserwartung reagieren auf belastende Situationen eher ausweichend-vermeidend, passiv und resignierend.
Patienten mit einer hohen Selbstwirksamkeitserwartung dagegen trauen sich mehr zu und gehen a priori davon aus, die Situation bewältigen zu können. Sie strengen sich mehr an und sind nicht so leicht zu entmutigen, agieren weniger emotional und bleiben aktiv.
Kontrollüberzeugung
Hier geht es um das subjektiv wahrgenommene Ausmaß an Kontrolle, das man über eine Situation hat. Internale Kontrollüberzeugung bezieht sich demnach auf die Überzeugung, selbst (wesentlich) Einfluß auf den Verlauf des Geschehens nehmen zu können.
Externale Kontrollüberzeugung - welche in soziale und fatalistische externale Kontrollüberzeugung unterteilt wird - geht davon aus, keine oder nur eine unwesentliche Kontrolle über das Geschehen entfalten zu können (verbunden mit Gefühlen der Hilflosigkeit) und schreibt statt dessen entweder anderen Personen (soziale Externalität) oder aber zufälligen Faktoren wie Glück oder Schicksal (fatalistische Externalität) Einfluß auf die Situationen zu. Es liegt auf der Hand, daß diese o.a. Persönlichkeitseigenschaften den Bewältigungsstil und damit die Art und Weise der Schmerzbewältigung maßgeblich beeinflussen.
Bewältigung
In Anlehnung an Heim (1986), ist unter Bewältigung "..das Bemühen, bereits bestehende oder erwartete Belastungen ... innerpsychisch, (emotional, kognitiv) oder durch zielgerichtetes Handeln aufzufangen, auszugleichen, zu meistern oder zu bearbeiten" zu verstehen.
Es ist davon auszugehen, daß die Strategien, welche die Patienten zur Bewältigung ihrer Schmerzen anwenden, durch ihre Art, mit Alltagssorgen umzugehen, geprägt sind. Daher ist es möglich, aus einem entsprechend gestalteten Gespräch den Stil der Patienten, die individuelle Art und Weise, wie sie ihrem Schmerz begegnen, zu erschließen.
Bewältigungsstile
Vermeidung/Dissimulation
Dieser Bewältigungsstil ist geprägt durch Verleugnung und Abwehr und nutzt als führende Strategie Ablenkung und Bagatellisierung.
Unter den Patienten mit diesem Bewältigungsstil finden wir die Stehaufmännchen, die Patienten, die sich nicht unterkriegen lassen.
Diese an sich durchaus funktionale, weil die subjektive Lebensqualität vordergründig fördernde - Strategie, dem Schmerz zu begegnen wird dann problematisch, wenn es dadurch - wie leider allzu oft - zu Behandlungsverzögerungen kommt und dadurch aus funktionalen Beschwerden echte organische Schäden entstehen, oder eine bestehende Symptomatik durch eben dieses Hinausschieben übermäßig verschärft wird.
Hier findet man die Patienten, die regelmäßig eine zu geringe Schmerzintensität angeben.
Rumination, Sinnsuche
Dieser Bewältigungsstil zeichnet sich durch Grübeln, die Frage und Suche nach einem Sinn, oder der quälenden Suche nach der Botschaft der Schmerzen aus und häufig auch durch die Frage nach Schuld und Strafe.
Antworten auf diese Fragen sind überwiegend vom Glaubenssystem sowie den subjektiven Überzeugungen des Patienten abhängig und daher notwendigerweise einseitig. Sie bergen die Gefahr eines Kreisdenkens in sich, bei dem scheinbar logische Gedankengänge immer wieder in eine Sackgasse führen und so eine depressive Form der Bewältigung fördern.
Auf diesem Weg kann es auch zu einer Intensivierung der individuellen Schmerzwahrnehmung kommen. Darüberhinaus ist zu bedenken, daß Schmerzen sowohl als Initiatoren zu einer echten Depression führen wie auch als Indikatoren für eine solche imponieren können. In diesem Zusammenhang spricht der erfolgreiche Einsatz von Antidepressiva in der medikamentösen Schmerztherapie für sich (Bach, 2001; Feuerstein, 1997).
Es kann zielführend sein, im Rahmen der Sinnsuche seinen bisherigen Lebensstil und das Selbstverständnis zu hinterfragen und gegebenenfalls seine bisherige Lebenssicht und -weise zu adaptieren. Eventuelle Fragen können lauten: "War ich nur für andere da und habe mich selbst vergessen? Habe ich meine Arbeit zu ernst genommen und mir selbst zu wenig Raum gelassen? Habe ich meine eigenen Bedürfnisse wahrgenommen, gespürt? Habe ich es vielleicht mit meinen Pflichten zu genau genommen? ..."
Unabhängig davon kann man aus dem Glauben, der Religion, enorm viel an Kraft und Trost schöpfen.
Aktivität, Zupacken
Der Patient, der diesen Stil umsetzt, sieht, was immer kommt, letztlich als bewältigbare Herausforderung an und wird sich problemorientiert und informiert mit seinen Schmerzen auseinandersetzen.
Er arbeitet als "Mündiger Patient" mit seinen Ärzten zusammen, sucht und findet Möglichkeiten, sein Leben selbst zu gestalten, wobei er durchaus auch alternative Wege beschreitet. Er achtet darauf, daß er die Schmerzen und ihre Auswirkung auf sein Leben beherrscht und nicht umgekehrt.
Hier finden wir auch die Experimentierfreudigen, die von sich aus auf den Psychologen, Psychotherapeuten zugehen um zu sehen, was er denn für Pfeile im Köcher habe. Diese Patienten haben bereits vielfach Erfahrungen mit Entspannungsmethoden, Musik, Qigong und Yoga oder anderen alternativen Methoden gemacht.
Suche nach sozialer Unterstützung
Dieser eminent wichtige Aspekt der Bewältigung, nicht nur von Schmerzen - die Suche nach sozialer Unterstützung - ist praktisch Teil jedes Bewältigungsstiles.
Wir Menschen leben in sozialen Netzwerken, d. h. wir stehen ständig mit anderen in Kontakt und sozialem Austausch. Wir sind naturgegeben soziale Wesen und brauchen die anderen. Soziale Grundbedürfnisse wie Dazugehören, Sich-aussprechen-können, Rat erhalten oder Gebrauchtwerden lassen sich nur in der Begegnung mit dem Du, mit anderen Menschen befriedigen.
Das macht soziale Kontakte gerade jetzt so bedeutsam. Sie wirken Sozialem Rückzug, Vereinsamung und besonders bei älteren Schmerzpatienten einer Verelendung und Verwahrlosung entgegen. Die Familie, Freunde und Nachbarn können jetzt eine bedeutende Rolle spielen, indem sie dem Patienten beistehen, zuhören, ihm Wege abnehmen etc.
Diese "soziale Unterstützung" ist aber nicht per se? vorhanden, respektive nutzbar. Sie muß auch mobilisiert werden. Denn: Präsentiert man sich als Patient zu hilflos (Es ist so schlimm, ich schaffe das einfach nicht mehr!) oder umgekehrt als zu stark (Kein Problem! Ich brauche nichts - und niemand!) kann es durchaus passieren, daß man alleine dasteht.
Zeigt man dagegen adäquat das Ausmaß der Belastungen, übernimmt aber die Verantwortung für das Gelingen der Bewältigung in erster Linie selbst, kann man in der Regel mit sozialer Unterstützung nicht nur rechnen, sie wird sogar gerne gegeben.
Als wäre das alles noch nicht kompliziert genug, kommt es vor diesem Hintergrund unabhängig von der Persönlichkeit des Patienten zu einem wechselhaft rezidivierenden und zu Zeiten sprunghaften Umgang mit Erkrankung und Schmerzen im Rahmen der Bewältigungsphasen (vgl. auch Kübler Ross, 1971).
Bewältigungsphasen
Es kommt temporär zu enormen emotionalen Belastungen.
Schock (+Verleugnung)
Häufig, wenn die Patienten erfahren, daß ihre Krankheit als solche nicht (mehr) heilbar ist und sie mit zunehmenden körperlichen Funktionseinbußen und exacerbierenden chronischen Schmerzen rechnen müssen, wie z. B. bei Erkrankungen aus dem rheumatischen Formenkreis oder bei onkologischen Erkrankungen.
Bei der Eröffnung solcher Diagnosen können sich kognitive (intellektuelle) Fähigkeiten vorübergehend eingeschränkt zeigen. Häufig wird versucht, die Wucht der Bedrohung durch die Diagnose mittels Verleugnung zu reduzieren.
Dieses Nicht-Wahrhaben-Wollen hat eine Pufferwirkung, die es dem Patienten ermöglicht, die gefürchtete Wahrheit nach und nach akzeptieren zu können. Allerdings kann es durchaus zu unrealistischen Verhaltensweisen wie Glauben an eine Fehldiagnose oder eine Verwechslung kommen. Gerade dann brauchen die Patienten vor allem menschliche Wärme, Verständnis und Verlässlichkeit.
Aggression
Die :"Warum gerade ich?" - Frage flammt auf, die Patienten sind wütend, gekränkt und haben Angst. Angst kostet Schlaf, Kraft und Nerven. Sie begünstigt Grübeleien und vergegenwärtigt in schlaflosen Nächten die Ohnmacht der Patienten. Schmerzen werden subjektiv stärker wahrgenommen und die Hilflosigkeit führt zu Zorn, Groll und Hader mit Gott und der Welt. Eigentlich krankheitsbezogene Aggressionen werden häufig unbewußt auf Familienmitglieder und therapeutisches Personal projiziert und an ihnen ausgelassen. So kommen jene, denen das Wohl ihres Patienten am meisten am Herzen liegt, oft zum Handkuss. Es ist für die Beziehung zwischen den betroffenen Personen von eminenter Wichtigkeit, die Aggressionen, die der Patient oft in Form von Ungeduld, Gereiztheit und Ungerechtigkeit zeigt, nicht persönlich zu nehmen. Denn sie entstehen überwiegend aus der Hilflosigkeit und dem An-Die-Krankheit-Ausgeliefert-Sein und gelten selten im ausgedrückten Umfang dem Angesprochenen.
Trotz ihres ablehnenden Verhaltens brauchen die Patienten jetzt Geduld und ein kontinuierlich aufrechterhaltenes Kommunikationsangebot.
Depression
"Was bin ich denn jetzt noch wert?" Ob die Schmerzen als Unfallfolge auftreten oder durch Krankheit verursacht wurden - die infolgedessen gegebenen Funktionseinschränkungen führen zu Rollenverlusten (z. B. als Familienerhalter/versorger), oft auch zu Veränderungen des Körperbildes etc. Es kommt es zu einem Einbruch des Selbstwertgefühles bis hin zur existentiellen Verzweiflung und zu Angst, einem der im Rahmen von Depressionen häufigsten Gefühle.
Die Vulnerabilität und Empfindlichkeit der Patienten hat zugenommen, sie sitzen im berüchtigten "Schwarzen Loch" und sehen keinen Ausweg mehr.
Sie scheinen jetzt ständig Hilfe zu fordern - ohne diese aber auch annehmen zu können. Das frustriert - und damit besteht die Gefahr des "gekränkten Rückzuges" seitens der Familie, aber auch der professionellen Helfer. Doch gerade jetzt brauchen die Patienten eine kontinuierlich aufrechterhaltene Beziehung, so daß sie spüren können, daß ihre Depressivität und Resignation als Reaktion verstanden und aktzeptiert werden.
Ergebnisse verschiedener psychologischer Untersuchungen hinsichtlich der Behandlungs-bedürftigkeit von Ängsten und Depressionen schwanken zwischen Angaben von 20 bis 50%.
Anders gesagt: Je nach Untersuchung könnte jeder zweite der untersuchten Patienten von einer entsprechenden psychologisch/psychotherapeutischen Intervention profitieren.
Verhandeln
ist der Versuch, das eigene Schicksal durch das Erbringen von Opfern (Spenden, Wallfahrten etc.) hinauszuzögern und eine Art "Handel mit dem Schicksal" abzuschließen. Besonders jetzt neigen die Patienten dazu, sich unbewiesenenen Behandlungsmethoden zuzuwenden und für diese Wege enorm viel Geld auszugeben.
Jetzt sind vor allem Verständnis, Information und informiertsein gefragt. Denn ein Großteil der Patienten schlägt auch andere als schulmedzinische Wege ein - nur wagen viele nicht, sich mit diesbezüglichen Fragen an "ihren Doktor" zu wenden - aus Angst, dieser könnte gekränkt sein, und geraten so in ein Dilemma.
Denn wen sollen sie zur Sinnhaftigkeit ihres Vorgehens fragen - wenn nicht ihren Arzt?
Akzeptanz
In dieser Phase der Bewältigung haben die Patienten ihr Schicksal angenommen, neue Rollendefinitionen für sich und damit auch ihren Platz im Leben wiedergefunden. Leider ist das Erreichen dieser Phase weder einfach noch selbstverständlich.
Und bis es soweit ist - so es überhaupt dazu kommt - wird so häufig eine Instabilität in der Konstanz der Abfolge der Bewältigungsphasen in ihrem Verlauf beobachtet, daß man dabei von einem generellen Merkmal der Verarbeitung sprechen kann.
Phasen der Akzeptanz und der Annahme des erwarteten Schicksals erweisen sich oft als vorübergehend und können sich in kürzester Zeit - sprunghaft - ändern. Was eben noch stimmte und ok war, gilt eine Stunde später nicht mehr. Ein Umstand, der es besonders Nahestehenden, aber auch den professionellen Helfern immer wieder schwer macht, ihren Patienten zu verstehen und ihn "da abzuholen, wo er gerade ist".
Es ist ein häufig für lange Zeit rezidivierendes Auf und Ab, das nicht nur die Patienten viel Substanz kostet, sondern auch ihr soziales Umfeld.
Unschwer nachvollziehbar entsteht aus Angst, Verzweiflung und Depression ein sich ständig aufschaukelnder Teufelskreis, der die Situation der Patienten verschlimmert, wobei viele Patienten stärkere Schmerzen als eine gnadenlose Mahnung an ein Fortschreiten ihrer Erkrankung verstehen.
Psychologische/psychotherapeutische Begleitung/Therapie
Neben einer adäquaten medizinisch/pharmakologischen Schmerzeinstellung spielt vor allem auch eine entsprechende psychologische/psychothrapeutische Betreuung eine tragende Rolle in der adäquaten Versorgung von Schmerzpatienten - unabhängig davon, ob sich über einen organischen Befund eine ursächliche Korrelation mit dem Schmerzerleben herstellen läßt oder von einem rein psychogen bedingten Schmerz auszugehen ist.
Die Hauptaufgaben dieser Betreuung liegen in der Reduktion der Schmerzen, der Verringerung der psychischen Belastung, der Reduktion von Hilf- und Hoffnungslosigkeit sowie der Steigerung der Lebensqualität der Patienten.
Diagnostik
In einer angemessenen Schmerzdiagnostik werden z. B. im Rahmen eines strukturierten Schmerzinterviews (vgl. Kröner-Herwig, 2000; Basler et al, 2001) Qualität, Quantität und Lokalisation der Schmerzen erfasst (vgl. auch Geissner, 1997), sowie die tageszeitlichen Intensitätsschwankungen transparent gemacht. So wird es den Patienten ermöglicht, das gesamte Schmerzgeschehen zu überblicken und die Aktivitäten entsprechend anzupassen - und z. B. nicht gerade zu Zeiten des stärksten Schmerzgeschehens belastende Aktivitäten zu setzen.
Das wird z. B. durch die Verwendung einer VAS (Visuelle Analogskala) in Kombination mit einem Schmerzprotokoll ermöglicht, in welchem Datum, Zeit und Intensität der Schmerzen eingetragen werden. Ergänzt man diese Angaben durch die Auflistung der aktuellen Tätigkeit, erhält man im Rahmen eines Schmerztagebuches ein Tagesprofil des Schmerzverlaufes in Abhängigkeit von der Aktivität des Patienten. Wird ein Schmerztagebuch über einen Zeitraum von zumindest ein bis zwei Wochen geführt, erhalten Patient und Behandler ein klares Schmerzprofil, anhand dessen der Patient seinen Tagesablauf adäquater planen (Haushalts-/ Freizeitaktivitäten) und der behandelnde Arzt seine Medikation optimieren kann. Will man diesen Effekt steigern, ist es angebracht, dieses Profil um eine Skala für die subjektiv wahrgenommene Verspannung zu erweitern und die Ergebnisse dieser Liste mit in die Behandlung einzubeziehen.
Eine Skala, welche den sensorischen und den affektiven Schmerzanteil (vgl. z. B. SES - Schmerzempfindungsskala, Geissner & Schulte, 1996) differenziert, gibt vor allem in der Verlaufsdiagnostik Hinweise auf die psychische Situation der Betroffenen und ebnet damit Wege zu erfolgversprechenden Therapieansätzen.
Im psychologischen Gespräch sind darüberhinaus die Lebensumstände des Pat zu erheben, gegebenenfalls Verknüpfungen zu aktuellen psychosozialen Belastungen wie familiäre und berufliche Konflikte, Sorgen um die Angehörigen etc. zu erheben und die gewonnenen Erkenntnisse entsprechend therapeutisch umzusetzen.
In einer differenzierten Diagnostik ist auch der Einsatz psychometrischer Verfahren wie z. B. KKG (Lohaus & Schmitt, 1989), STAI (Laux et al, 1981), ADS (Hautzinger & Bailer, 1993), FESV (Geissner, 2002), sinnvoll. In diesem Zusammenhang gewinnen vor allem bei längerfristigen Betreuungen auch Lebensqualitätsfragebögen wie z.B. der EORTC QLQ 30 (Fayers et. al, 1999), oder PLC (Siegrist et al, 1996), zunehmend an Bedeutung (vgl. auch Ahmedzai, 1995). Zieht man in Betracht, daß z. B. bei Rückenschmerzen - in Großbritannien der häufigste Einzelfaktor für Arbeitsunfähigkeit (Boos et al, 2000; Weishaupt et al, 1998) - der weit überwiegende Anteil den sog. nichtspezifischen Rückenschmerzen, d. h. Rückenschmerzen ohne identifizierbare anatomische oder neurophysiologische Ursachen zuzuordnen ist, liegt auf der Hand, daß eine erschöpfende psychologische Diagnostik, welche zu einer entsprechenden interdisziplinären Schmerztherapie führt, nicht nur Leid zu lindern imstande ist, sondern auch enorme Kosteneinsparungen (vgl. Miller et al, 2002) mit sich bringen kann.
Verfahren
Vor allem Entspannungsverfahren wie z. B. die Progressive Muskelrelaxation haben sich in der psychologischen Schmerztherapie als besonders wirksame Interventionsformen bewährt. Sie werden sowohl als eigenständige Verfahren eingesetzt, wie auch mit Atemübungen und vor allem Imagination (Magill-Levreault, 1993) gekoppelt.
Auch die Anwendung von Musik bei Schmerzen gewinnt zunehmend an Bedeutung und wird vermehrt wissenschaftlich untersucht und therapeutisch angewandt (Bernatzky & Bernatzky 1995; Risch et al, 2001; Wendtner et al., 1999).
Entspannung
Schmerz ist als physiologischer Stressor aufzufassen, der langfristig neben dem eigentlichen Schmerzempfinden häufig zu psychosomatischen Beschwerden wie u.a. dem Anstieg von Muskeltonus, Pulsfrequenz und Blutdruck führt und Schlafstörungen, Magenprobleme etc. bewirken kann (vgl. Tietze, 1993).
Durch eine hypothalamisch gesteuerte Umschaltung reduziert Entspannung die schmerzbedingte Streßreaktion sowohl kurz- als auch langfristig. Die Schmerz-Streß-Schmerz-Rückkopplungsschleife wird in ihrer Wirksamkeit reduziert oder beendet, es kann zu einer Schmerzverminderung, die günstigstenfalls gegen null geht, erreicht werden.
Durch die Entspannung kommt es zu einer durch das Vegetativum vermittelte Minimierung der innerlichen Anspannung, zum Erleben von in der Regel bisher nicht bekanntem Körpererleben, dadurch zum Anstoßen unwillkürlicher Prozesse, sowie zu Ruhe und Wohlbefinden und der damit verbundenen Reduktion von Schmerzen. Darüberhinaus hat der durch die Entspannung erreichte Bewußtseinszustand eine schmerzablenkende Wirkung und Schmerzen werden häufig teilweise oder temporär sogar ganz ausgeblendet (vgl. Wallace, 1997, Syrjala, 1995).
Da der Patient erlebt, daß er seinem Schmerz nicht mehr wie bisher hilflos ausgeliefert ist, sondern ihm wiederholt wirksam begegnen kann, steigen seine Kontroll- und Kompetenzerwartung, die Schmerzintensität hingegen sinkt in der Regel. Es kommt längerfristig neben der physiologischen auch zu einer affektiven und kognitiven Streß- und damit Schmerzreduktion. Entsprechende Untersuchungen (Cantzler & Rommel, 1996) belegen Zusammenhänge.
Die in der psychologischen Schmerztherapie meistverwendete Entspannungsmethode ist die Progressive Muskelentspannung (Jacobson, 1938; Bernstein & Borkovec, 1975), deren Wirkprinzip im wesentlichen aus einer sukzessiven, bewußten Anspannung verschiedener Muskelgruppen mit nachfolgender bewußt wahrgenommener Lockerung besteht. Sie ist leicht erlern- und durchführbar. Für eine dauerhafte Wirkung ist eine konsequente tägliche Ausführung Voraussetzung:
PROGRESSIVE MUSKELRELAXATION - PMR (in Anlehnung an JACOBSON)
Wenn sie mit der PMR bisher noch keine Bekanntschaft gemacht haben, gehen Sie am besten wie folgt vor:
Sorgen Sie dafür, daß sie für die folgenden 20-30 Minuten nicht gestört werden, auch nicht durch das Telefon und machen Sie es sich im Sitzen oder Liegen bequem.
Während der Übung konzentrieren Sie sich auf die angegebenen Muskelgruppen und spannen sie spürbar für fünf bis sieben Sekunden an (Ist das nicht möglich, spannen sie die entsprechende Muskelgruppe in ihrer Vorstellung an). Zählen Sie mit. Dann ent - spannen Sie sie, indem Sie loslassen. Sie können anstatt des Sekundenzählens auch normal weiteratmen und beim zweiten Mal ausatmen loslassen (Ausnahmen: 9. Brust, 10.Bauch).
Nach jedem Anspannen nehmen Sie sich 20 - 30 Sekunden Zeit und spüren in dieses Loslassen, Entspannen, Lockern... hinein, nehmen es intensiv wahr - vor allem den Unterschied zur Anspannung.
Üben Sie mindestens ein Mal pro Tag.
PMR - Reihenfolge der 16 Muskelgruppen
1. Dominante Hand und Unterarm
2. Dominanter Oberarm
3. Nichtdominante Hand und Unterarm
4. Nichtdominanter Oberarm
5. Stirn
6. Obere Wangenpartie und Nase
7. Untere Wangenpartie und Kiefer
8. Nacken und Hals
9. Brust und Rücken
10. Bauchmuskulatur
11. Dominanter Oberschenkel
12. Dominanter Unterschenkel
13. Dominanter Fuß
14. Nichtdominanter Oberschenkel
15. Nichtdominanter Unterschenkel
16. Nichtdominanter Fuß
Nach einer entsprechenden Zeit der Übung - meist zwei bis vier Wochen - ist die Entspannungsreak-tion ausreichend konditioniert und die Muskelgruppen können in Bereiche zusammengefaßt werden. Dann spannt man nacheinander die Muskeln der Arme, des Kopfes, des Rumpfes und der Beine an und lockert sie.
Noch später überführt man die Bereiche in Zahlen und entspannt, von 1 - 4 denkend, die jeweiligen Bereiche.
Die PMR ist sehr gut mit Imaginationen, Visualisierungen oder Phantasiereisen kombinierbar.
Imagination
Unter Imagination versteht man sowohl spontan auftretende wie durch Vorstellungen (Visualiserung) hervorgerufene innere Bilder. Sie sind ein Weg, mit unserem Unbewußten in Kontakt zu treten und Einfluß auf unsere innere Realität zu nehmen. Therapeuten wie M. Hartmann (vgl. Hartmann, 1991) oder L. LeShan (LeShan, 1983) entwickelten entsprechende Zugänge für Tumorpatienten (vgl. auch Spiegel, 1997), H-C. Leuner (Kathathym Imaginative Psychotherapie (KIP)) und I. H. Schultz (Autogenes Training) entwickelten eigenständige imaginative Psychotherapieverfahren (vgl. Leuner, 1986; Schultz, 1989).
Auch im Rahmen verschiedenener anderer Psychotherapieschulen werden Imaginationen (u. a. in der Verhaltens- und Gestalttherapie) oder imaginative Techniken, z.B. im Biofeedback, als Teil der Therapie eingesetzt.
C. G. Jung (1984) postulierte ein "Kollektives Unbewußtes", wonach wir Menschen nicht nur ein "persönliches" sondern auch ein "gemeinsames" Unbewußtes haben. Dieses umfaßt Inhalte, die alle Menschen teilen und die angeboren sind, die sogenannten Archetypen (Urbilder). Basis dieser Theorie bildete die Erkenntnis, daß sich bestimmte Inhalte und Figuren in Märchen, Mythen, Sagen und Religionen verschiedener Völker stark ähneln oder sogar gleich sind.
So ist die Sonne Quelle des Lichtes, der Wärme und der schöpferischen, produktiven Energie, die Erde das Symbol der Wandlung, eine Quelle ein Fruchtbarkeitssymbol, das Wasser der Ursprung des Lebens.
In einer entsprechenden Therapie oder unter geeigneter Anleitung wird es möglich, innere Bilder in Eigenregie kreativ auszugestalten und eigene, unbewußte intrapsychische Fähigkeiten und Potentiale zur Schmerzreduktion zu entfalten, zu nutzen. Voraussetzung für die meisten imaginativen Techniken ist ein entspannter Zustand des Patienten.
In Phantasiereisen wie z. B. in einem Spaziergang über die Wiese, über eine Waldlichtung oder am Meeresstrand entlang - am besten in Verbindung mit geeigneter Musik - kommt es dann zu einer Ablenkung des Aufmerksamkeitsfokus vom Schmerz, zu einer Änderung der emotionalen und motivationalen Ausrichtung und zum Erleben einer entspannten, wohltuenden inneren Realität. Wiederholte Anwendungen führen in der Regel zu mehr Ruhe und Gelassenheit und á la long zu einer meßbaren Schmerzreduktion.
Musik
Musik zählt neben rituellen Tänzen zu den ältesten Heilweisen der Menschheit. Die ältesten Zeugnisse eines therapeutischen Einsatzes von Musik stammen aus der Ukraine, wo ein zur Trommel umfunktionierter Mammutschädel auf ein Alter von 10 000 Jahren datiert wird, sowie aus altägyptischen Fresken aus dem vierten Jahrtausend v. Chr.
Die ältesten schriftlichen Dokumente, wonach Musik im Rahmen mystisch-religiöser Heilungszeremonien verwendet wurde, sind assyrische Keilschrifttafeln. Sie datieren aus dem zweiten Jahrtausend v. Chr.
Auch die Griechen, Pythagoräer und Römer verwendeten Musik und Rhythmen zur Heilung von Krankheiten und Verletzungen. Im Mittelalter gehörte Musiktheorie zur Allgemeinbildung eines "Medicus" und bis herauf ins 19. Jahrhundert wurde Musik therapeutisch in der Medizin eingesetzt (Spintge & Droh, 1992). Im zwanzigsten Jahrhundert wurde in den fünziger Jahren in den USA die "Association for Musictherapy" gegründet und seither erfährt auch eine naturwissenschaftlich angelegte Forschung hinsichtlich der therapeutischen Wirksamkeit von Musik entsprechende Aufmerksamkeit (vgl. Cunningham et al. 1997).
Den Ursprung der Wirkung der Musik vermuten Forscher in einer bereits intrauterin stattfindenden Konditionierung des Ungeborenen auf akustische Signale im Mutterleib, wie den mütterlichen Herzschlag, den Atemrhythmus und die Sprache der Mutter.
Das Hören rhythmisch strukturierter, melodischer, vokaler Lautfolgen sowie das Reagieren darauf ist nach Roederer (1985) Grundlage des kindlichen Spracherwerbes.
Darüberhinaus gibt es Belege dafür, daß Musik auch beim erstmaligen Hören nicht nur als Geräusch wahrgenommen wird, was die Existenz entwicklungsgeschichtlich angelegter "Erkennungsmuster" nahelegt (Panksepp, 1998).
Musik und Rhythmen sind bereits zu einer Zeit, in der der Mensch noch nicht über kognitive Fähigkeiten verfügt, wesentlich gestaltende Elemente im Leben.
Sie entfalten direkt, unter Umgehung des Intellektes, eine affektive Wirkung und vermitteln emotionale Informationen (vgl. Harrer, 1984, 1988, ).
Spintge (2000) weist besonders auf den Rhythmus als Strukturmerkmal und Wirkprinzip der Musik in der Schmerztherapie hin und identifiziert verschiedene Wirkungen der Musik wie u. a. Ablenkungseffekt, Aufmerksamkeitsfokussierung, Dämpfung der Streßreaktion als Ergebnis adäquat eingesetzter Musik.
Der Zugang über Affekt und Emotion schafft die Möglichkeit der therapeutischen Anwendung von Musik auf den verschiedensten Gebieten wie Intensivmedizin, Onkologie, Gynäkologie, Geburtshilfe und Schmerz.
Die vorliegenden Ergebnisse sprechen für die Verwendung von Musik - auch in Verbindung mit einer gesprochenen Entspannungsanleitung - als nonpharmakologische, nebenwirkungsfreie Ergänzung einer qualifizierten Schmerztherapie (vgl. Beck, 1991; Bernatzky et al., 2002; Jacobs- Perkins, 1990; Miller, 2002; Risch et al, 2001; Spintge, 2000; Stepansky et al, 2002; Tucek & Wiesinger, 2002; Wendtner et al., 1999).
Lebensqualität
Lebensqualität bedeutet für Schmerzpatienten in erster Linie Schmerzlinderung oder Schmerzfreiheit.
Neben der entsprechenden medizinischen und pharmakologischen Versorgung der Patienten sind wir durch die Einbindung der Psychologie und Psychotherapie im Rahmen einer interdisziplinären Herangehensweise zunehmend in der Lage, diese herbeizuführen und aufrechtzuerhalten.
Es wird zu unseren Aufgaben gehören, diese Wirksamkeit der interdisziplinären Herangehensweise in der Schmerztherapie für unsere Patienten noch transparenter zu machen, so daß auch die Betroffenen weg von der ausschließlich organischen Sichtweise hin zur Akzeptanz ihrer Schmerzen als einem komplexen Geschehen kommen können.
Ein in vielen Schmerzambulanzen bereits verwirklichter nächster Schritt kann in einer aktiven Einbindung der Patienten bestehen, so daß sie selber zum Gelingen ihrer Schmerztherapie beitragen können.
Gelingt es auch, diese integrierte Form der Zusammenarbeit zu einer Selbstverständlichkeit werden zu lassen, sollte es für die Patienten möglich werden, zu einer besseren Bewältigung ihrer Schmerzen und damit letztlich zur Steigerung ihrer Lebensqualiät zu gelangen.
Literatur
Ahmedzai, S. (1995). Recent Clinical Trials of Pain Control: Impact on Quality of Life. European Journal of Cancer. 31A, Suppl. 6, pp. S2 - S7. Elsevier Science Ltd.
Bach, M. (2001). Antidepressiva in der Schmerztherapie. Schmerznachrichten, 3, S. 8-9.
Bach, M., Aigner, M., Bankier. B. & Steger-Wuchse, D. (2001). Stationäre verhaltensmedizinische Behandlung von somatoformen Schmerzstörungen. Vortrag auf der Jahrestagung der Österreichischen Schmrzgesellschaft in Velden/Klagenfurt: 14.-17.6.2001
Bandura, A. (1977). Self-efficacy: Toward a unifying theory of behavior change. Psychological Review, 84, 191-215.
Basler, H-D., Bloem, R., Casser, H-R., Gerbershagen, H. U., Grießinger, N., Hankemeier, U. Hesselbarth, S., Lautenbach, S., Nikolaus, T., Richter, W., Schröter, C. & Weiß, L. (2001). Ein strukturiertes Schmerzinterview für geriatrische Patienten. Der Schmerz, 15, S. 164-171, Springer Verlag.
Beck, S. (1991). The Therapeutic Use of Music in Cancer-Related Pain. Oncology Nursing Forum, 18, 8, pp. 1327-1337.
Bernatzky, G. & Bernatzky, P. (1995). Körper und Seele: Schmerztherapie und Musiktherapie.
In: W. Illias (Hrsg.) Band der Refresherkurse (Bd. 2). Bologna: International Proceedings Division.
Bernatzky, G., Wendtner, F., Likar. R., Hesse, H-P., Schimke, H., Klein, G. & Kullich, W., (2002). Schmerzhemmende Wirkung und Verbesserung der Schlafqualität bei Patienten mit Low Back Pain durch Musik und Entspannungsanleitung. Eingereicht für den 3. Kongreß der Deutschen Gesellschaft für Psychologische Schmerztherapie und -forschung DGPSF vom 25.-27. April 2002. Medizinisch-Psychosomatische Klinik Roseneck, Prien am Chiemsee, Bayern
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Auch der zweite Artikel thematisiert Schmerz und seine Behandlung, er erschien im Herausgeberband "Schmerzbehandlung in der Palliativmedizin" im Springerverlag 2005, Hrsg.: Bernatzky, Sittl, Likar, ISBN: 3-211-83883-X:
Psychologische Aspekte der palliativen Schmerztherapie
Franz Wendtner
Schmerz - vor allem chronischer Schmerz - ist sehr häufig Anlaß, zum Arzt zu gehen: In Österreich sind es pro Jahr 500 000 bis 700 000 Patienten, viele von ihnen sind Palliativpatienten. Für die meisten von ihnen ist ihr Schmerz ein rein organisches Geschehen. Daß es sich dabei aber um ein sehr komplexes Geschehen handelt, in welchem neben den physiologischen Abläufen auch emotionale, kognitive, persönlichkeits- und verhaltensbezogene, familiäre und soziale Aspekte eine wesentliche Rolle spielen (vgl. Dohrenbusch, 2001) ist in der Schmerzforschung mittlerweile selbstverständlich, vielen Patienten aber noch nicht bekannt.
Schmerz
Schmerz – vor allem chronischer Schmerz - macht hilflos und auf die Dauer mürbe. Besonders, wenn er als unbarmherziger Mahner an eine onkologische Grunderkrankung auftritt. Tatsächlich sind Schmerzen das häufigste Symptom maligner Erkrankungen. (Likar, 2005).
Bei Krebserkrankungen leiden 70 – 90 % der Betroffenen in fortgeschrittenen Stadien unter behandlungsbedürftigen Schmerzen. Viele von ihnen wissen das und deuten eine Zunahme der Schmerzen als eine Exacerbation der Krankheit..
Mit dem Schmerz steigt die Angst und damit die psychische Belastung. Besonders unter dieser Perspektive muß Schmerz als ein multidimensionales, subjektives Erleben und als psychophysiologischer Stressor aufgefaßt werden, dessen Bewältigung wesentlich von den individuellen Kontrollüberzeugungen (locus of control; Rotter, 1966), und der Selbstwirksamkeitserwartung (self-efficacy; Bandura, 1977) des Patienten abhängen. Weitere modulierende Faktoren sind der individuelle Bewältigungsstil sowie die Phase der Bewältigung, in welcher der Patient sich gerade befindet.
Streß
Streß ist ein sehr subjektives Geschehen und wird von verschiedenen Individuen unterschiedlich erlebt. Über vegetativ gesteuerte Vorgänge kommt es zu Reaktionen im körperlichen, kognitiven und affektiven Bereich, sowie zu Verhaltensänderungen. Wesentlich für die Vermittlung der Streßreaktionen ist das auf verschiedenen hierarchischen Ebenen ablaufende, in komplexer Weise durch Rückkopplungsschleifen verzahnte Zusammenspiel von ZNS und Vegetativum sowie den entsprechenden neuroendokrinen Prozessen. Transaktional (Lazarus & Launier, 1978) betrachtet ist Streß eine Beziehung zwischen dem betreffenden Menschen und der streßauslösenden Situation bzw. den Stressoren. Zur entsprechenden Einschätzung kommt es im Rahmen der Primären Bewertung. Sekundäre Bewertungen können über Informationen und Rückmeldungen die Einschätzung modifizieren und zu Neubewertungen führen.
Als Stressoren werden sowohl internale wie externale situative Anforderungen aufgefaßt, welche die Grenzen der Reaktionskompetenzen und Bewältigungsfertigkeiten des Betreffenden erreichen oder überfordern, wobei Kontrollüberzeugungen und Selbstwirksamkeitserwartungen sowohl für die subjektiv wahrgenommene Belastung als auch für die Auswahl der Lösungsstrategien von entscheidender Bedeutung sind.
Kontrollüberzeugung
Von Rotter (1966) im Rahmen der Sozialen Lerntheorie entwickelt, bezieht sich das Konstrukt des „locus of control of reinforcement“ auf die generalisierten Erwartungshaltungen einer Person, bezogen auf ihr subjektiv wahrgenommenes Ausmaß an Kontrolle, das sie über eine Situation entfalten kann. Man unterscheidet Internale und Externale Kontrollüberzeugung.
Kontrollüberzeugungen gelten neben z. B. Angst bei Streß als relevante Moderatorvariablen hinsichtlich Wahrnehmung, Bewertung und Wirkung von Stressoren.
Internale Kontrollüberzeugung
Internale Kontrollüberzeugung bezieht sich auf die Überzeugung, selbst wesentlich Einfluß auf den Verlauf des Geschehens nehmen zu können.
Menschen mit einer hohen internalen Kontrollüberzeugung gehen a priori davon aus, daß primär sie selbst es sind, die Kontrolle über die Ereignisse haben und neigen dazu, unter Streßbedingungen eher problembezogene Bewältigungsstrategien einzusetzen.
Externale Kontrollüberzeugung
Menschen mit externaler Kontrollüberzeugung – welche in soziale (powerful others control) und fatalistische (chance control ; vgl. Levenson, 1972) externale Kontrollüberzeugung unterteilt wird - gehen davon aus, keine oder eine nur unwesentliche Kontrolle über das Geschehen entfalten zu können (verbunden mit Gefühlen von Hilflosigkeit). Sie schreiben statt dessen entweder anderen Personen (soziale Externalität) oder aber zufälligen Faktoren wie Glück oder Schicksal (fatalistische Externalität) Einfluß auf die Situationen zu und greifen in Streßsituationen eher auf emotionsbezogene Strategien zurück.
Selbstwirksamkeitserwartung
Ebenfalls im Rahmen der Sozialen Lerntheorie entstand das Konzept der „self-efficacy“ (Bandura, 1977). Hierbei geht es um die subjektve Einschätzung des individuell verfügbaren Ausmaßes/Umfanges an Bewältigungsfähigkeit. Patienten mit einer hohen Selbstwirksamkeits-erwartung trauen sich mehr zu und gehen erst einmal davon aus, die Situation bewältigen zu können, sie agieren in der Regel effizienter, strengen sich bei weiterer Belastung noch mehr an und geben weniger früh auf als Patienten mit einer geringen Selbstwirksamkeitserwartung.
Diese reagieren auf belastende Situationen eher ausweichend-vermeidend, passiv und resignierend.
Es liegt auf der Hand, daß diese o.a. Persönlichkeitseigenschaften den Bewältigungsstil und damit die Art und Weise der Krankheits- und Schmerzbewältigung nachhaltig beeinflussen.
Bewältigung/Bewältigungsstile
Unter Bewältigung – oder Coping – kann man das Bemühen verstehen, bereits bestehende oder erwartete Belastungen sowohl emotional, kognitiv als auch durch zielgerichtetes Handeln aufzufangen, zu meistern oder zu verarbeiten.
Dabei ist davon auszugehen, daß die Bewältigungsstrategien, welche die Patienten im Schmerz-Coping anwenden, von ihrem persönlichen Stil, mit Belastungen und Alltagssorgen umzugehen, geprägt sind.
Vermeidung/Dissimulation
Bei diesem Bewältigungsstil werden in erster Linie Verleugnung, Ablenkung und Bagatellisierung der Bedrohung durch Krankheit und Schmerz als führende Strategien genutzt. Unter den Patienten mit diesem vordergründig funktionalen – weil der subjektiven Lebensqualität durchaus förderlichen - Bewältigungsstil findet man die Patienten, die sich „nicht unterkriegen“ lassen. Allerdings kann dieser Copingmodus auch Behandlungsverzögerungen begünstigen, weil die auftretenden Symptome unterschätzt und der Besuch beim Arzt daher hinausgeschoben wird.
Rumination, Sinnsuche
Dieser Bewältigungsstil zeichnet sich in der Regel durch die quälende Suche nach der Botschaft, dem Sinn der Krankheit, der Schmerzen, aus und häufig auch durch die Frage nach Schuld und Strafe.
Grübeln führt dann häufig zu einem regelrecht automatisch ablaufenden Kreisdenken, bei dem scheinbar logische Gedankengänge immer wieder in einer Sackgasse enden. Neben einer möglichen Intensvierung der individuellen Schmerzwahrnehmung sind so der Angst und einer depressiven Verarbeitung der Erkrankung Tür und Tor geöffnet, wozu vor allem auch eine unzureichende pharmakologische Schmerztherapie beitragen kann. Schmerzen können nicht nur zu einer Depression führen, sondern auch Ausdrucksform einer solchen sein. Der erfolgreiche Einsatz von Antidepressiva in der medikamentösen Schmerztherapie spricht in diesem Zusammenhang für sich - wobei besonders trizyklische Antidepressiva eine direkte schmerzlindernde Wirkung auch bei nicht depressiven Patienten zeigen.
Im Gegensatz zum fruchtlosen grübeln macht es dagegen sehr wohl Sinn, den bisherigen Lebensstil, das Selbstverständnis, die Rolle im eigenen Leben im Rahmen einer Sinnsuche konstruktiv zu hinterfragen – wenn so z. B. Auslöser und/oder aufrechterhaltende Bedingungen für den Schmerz erkannt und eliminiert werden können. Das gelingt dann, wenn die bisherige Lebenssicht und -weise nicht nur hinterfragt, sondern adaptiert wird und neue Rollen im Leben eingenommen werden. Auch, wenn das aufgrund der fortgeschrittenen Situation nur erschwert möglich ist, wenn das Wissen oder die Ahnung um eine endliche Prognose den Patienten mit bitterer Wehmut erfüllen, kann Sinn finden den Prozeß des Abschiednehmens leichter machen. Dann kann psychologische Begleitung wesentlich dazu beitragen, Leid zu lindern.
Und gerade dann liegen viel Kraft, Ruhe und Trost in Glaube und Religion.
Aktivität, Zupacken
Aktive Patienten sehen, was auch immer an Belastung an sie herantritt, als letztlich bewältigbare Herausforderung an. Sie haben in der Regel eine ausgeprägte internale Kontrollüberzeugung und eine hohe Selbstwirksamkeitserwartung. Sie strengen sich mehr an und sind von Rückschlägen und Verzögerungen nicht so leicht zu entmutigen, agieren weniger emotional und bleiben aktiv.
Suche nach sozialer Unterstützung
Dieser Aspekt der Bewältigung - die Suche nach sozialer Unterstützung - ist de facto Bestandteil jedes Bewältigungsstils und gehört originär zu uns Menschen. Wir leben in Sozialen Netzwerken und nur innerhalb dieser sind in der Begegnung mit dem Du soziale Grundbedürfnisse wie Dazugehören, Rat geben oder erhalten oder Gemeinsamkeiten wie gleiche Einstellungen, Meinungen zu teilen, erlebbar.
Auch die jetzt so wichtige soziale Unterstützung kann nur innerhalb eines Sozialen Netzwerkes gefunden werden. Zuhören, verstehen, da – sein, Arbeiten im Haushalt oder Einkäufe erledigen, Wege abnehmen, diese emotionale und instrumentelle Form der sozialen Unterstützung , welche die Familie, Freunde und Nachbarn geben können, ist wichtiger als man gemeinhin annehmen möchte
(Wendtner, 1993). Die meisten Unterstützer - vor allem die Angehörigen der Patienten - neigen dazu, besonders den Wert der von ihnen gegebenen emotionalen Unterstützung zu unterschätzen. Zu sehr und zu Unrecht fühlen sie sich als „Hilflose Helfer“, weil sie nicht direkt gegen den Schmerz, die Krankheit angehen können. Dabei sind ein adäquates Soziales Netzwerk und „perceived social support“ bei Krebspatienten sogar ein valider Prädiktor für Überlebenszeit und von ausschlaggebender - meßbarer – Bedeutsamkeit (vgl. Iwasaki et al., 2002; Pedro, 2001)
Bewältigungsphasen
Neben den Bewältigungsstilen spielen gerade in der Palliativsituation auch die Phasen im Prozeß der Bewältigung eine tragende Rolle im Geschehen. Dabei ist davon auszugehen, daß die einzelnen Abläufe nicht wie in der folgenden kurzen Übersicht dargestellt, nacheinander ablaufen sondern im Gegenteil sprunghaft und nicht vorhersagbar eintreten.
Die Abbildung verdeutlicht die Schmerzsituation am Beispiel von Tumorpatienten.
Abb.1 Psychische und psychosoziale Auswirkungen des Schmerzerlebens (Hofmann & Margulies, 1994, S. 288)
Schock/Verleugnung
Sowohl bei der Diagnoseeröffnung wie auch später bei der Information, daß ihre Erkrankung nicht mehr heilbar ist, kommt es bei vielen Patienten zu einer vorübergehenden Einschränkung kognitiver Fähigkeiten. Die ersten zwei, drei Sätze des Arztes „kommen noch an“, von dem was dann folgt, kann das meiste nicht mehr aufgenommen oder später erinnert werden. Das gilt ebenso für begleitende Angehörige und macht es so wichtig, daß man die Information über die Unheilbarkeit der Krankheit unmittelbar mit der Information, daß man alle Möglichkeiten - vor allem auch der Schmerztherapie – einsetzen wird und daß gerade auf diesem Gebiet sehr gute Möglichkeiten, das Los der Patienten zu lindern bestehen, verknüpft. Denn Schmerzen sind die Symptome, die Patienten am meisten fürchten.
Sie brauchen besonders jetzt menschliche Wärme, Verständnis und Verläßlichkeit.
Aggression
Die Patienten haben Angst, sind traurig, gekränkt und wütend. In schlaflosen Nächten werden Schmerzen und Hilflosigkeit verstärkt empfunden, schaukeln einander auf. Der entstehende, eigentlich der Tatsache krank zu sein und Schmerzen zu haben geltende Groll wird unbewußt auf die Angehörigen und die Behandelnden projiziert. Damit kommen gerade die zum Handkuss, denen das Wohl des Patienten am meisten am Herzen liegt.
Zu wissen, daß dieses jetzt oft fordernde und ablehnende Verhalten der Patienten nicht persönlich zu nehmen ist, kann den Umgang mit ihnen wesentlich erleichtern und die Gefahr des „gekränkten Rückzugs“ minimieren.
Depression
Depression und Angst sind Geschwister und die häufigsten psychischen Belastungen, die Tumorpatienten berichten. Je nach Studie und Untersucher ergibt sich infolgedessen bei einem Fünftel bis zur Hälfte der Patienten psychologisch/psychotherapeutischer Behandlungsbedarf. Besonders bei Palliativpatienten kann es zu einem Einbrechen des Selbstwertes bis hin zur existenziellen Verzweiflung kommen. Die Vulnerabilität nimmt zu und viele fallen – temporär oder dauerhaft - ins berüchtigte „Schwarze Loch“. Sie scheinen ständig Hilfe zu fordern, sind aber nicht in der Lage, sie auch anzunehmen – trotzdem brauchen sie gerade jetzt Verstehen und Anteilnahme in einer kontinuierlich aufrechterhaltenen Beziehung.
Verhandeln
Hierunter versteht man eine Art „Handel mit dem Schicksal“, den die Patienten durch das Erbringen von Opfern wie Spenden oder Wallfahrten etc. eingehen wollen, darüberhinaus weisen sie gerade jetzt eine erhöhte Bereitschaft auf, sich unbewiesenen Behandlungsmethoden zuzuwenden und ggf. eine Unmenge Geld auch in dubioseste Methoden zu investieren. Jetzt ist Information gefragt – vor allem auch durch die behandelnden Ärzte – denn an wen sollen sie sich wenden, wenn nicht an ihren „Doktor“?
Akzeptanz
Diese Phase wird durchaus nicht immer, bzw. nicht überdauernd erreicht, denn Akzeptanz bedeutet, sein Leben wie es jetzt ist und damit auch sein Leid anzunehmen – und das ist eine große Aufgabe.
Bis das überhaupt gelingt – was nicht selbstverständlich ist – kommt es oft zu den weiter oben angesprochenen sprunghaften Wechseln. Was gerade noch galt, kann kurz darauf schon wieder ganz anders sein und das kostet Substanz, sowohl die Patienten wie auch die Angehörigen und Behandler. Diese Sprunghaftigkeit ist nicht krankhaft, sondern als Merkmal der Bewältigung zu sehen. Erst, wenn eine der beschriebenen Phasen längerfristig bestehen bleibt, ist Behandlungsbedarf gegeben.
Trauer
Sobald ein Patient erkannt hat, daß die Grenzen kurativer Behandlung erreicht sind, tief innerlich begriffen hat, daß sein Sein und seine Lebendigkeit akut bedroht sind, beginnt ein zutiefst schmerzlicher Trauerprozeß – unabhängig davon, ob er ihn mitteilen will oder nicht.
„Diese Trauer umfaßt alles krankheitsbedingte Verlusterleben seiner Gegenwart und Zukunft. Die Trauer um seine Gegenwart läßt ihn begreifen, daß seine Kraft von Tag zu Tag weniger wird, daß seine Fähigkeiten und Fertigkeiten, auf die er stolz war, schwinden, daß keine körperliche Unversehrtheit mehr gilt, daß seine Autonomie kein selbstverständlicher Zustand mehr ist, daß sich seine Rolle im Beruf und in der Familie stark verändert hat.“ (Müller& Klaschik, 2001)
Er gehört nun zu den „Schwerkranken und Sterbenden“ und Ziele, die vor kurzem noch erreichbar und lohnend erschienen, sind Utopie geworden, Traum, unerreichbar. Das Leben wird vor seiner Zeit enden und unvollständig bleiben …
Betrachtet man die o. a. Aspekte der Bewältigung aus dieser Perspektive, wird nachvollziehbar, welche Nöte die Patienten durchleben, wieviel bittere Wehmut ausgehalten sein will.
Psychologische/psychotherapeutische Begleitung/Therapie
Die Hauptaufgaben dieser Begleitung liegen in der Verringerung der psychischen Belastung, der Reduktion von Hilf- und Hoffnungslosigkeit sowie der Reduktion der Schmerzen und der Steigerung der Lebensqualität der Patienten.
Levy et al. (1991) fanden Zusammenhänge zwischen psychosozialen Belastungen und der bis zum Rezidiv verstrichenen Zeit bei Brustkrebspatientinnen, Everson et al. (1996) identifizierten Hilf-und Hoffnungslosigkeit als Risikofaktoren für eine erhöhte Sterblichkeitsrate bei Krebs- und Herz-Kreislauf –Patienten.
Begleitung
Anteilnehmen und begleiten, klären und ordnen was noch offen ist, wird mit dem Fortschreiten der Palliativsituation immer wichtiger. Ängste und Sorgen nicht wegreden, sondern Ressourcen finden und verfügbar machen sind vorrangige Aufgaben in der psychologischen Begleitung der Patienten, durchaus auch Unterstützung bei zu erledigenden Aufgaben. Auch die Einbeziehung der Angehörigen sollte selbstverständlich sein, mit besonderem Augenmerk auf das Wohl der Kinder oder Enkel der Patienten (Wendtner, 2004a). Die o. a. Aspekte sind ggf. im Rahmen einer Psychotherapie aufzugreifen, darüberhinaus gilt es, die Möglichkeiten der psychologischen Schmerztherapie adäquat einzusetzen (vgl. Flor, 2003).
Diagnostik
In der Schmerzdiagnostik werden Qualität, Quantität und Lokalisation sowie die tageszeitlichen Intensitätsschwankungen der Schmerzen erfasst. Das gesamte Schmerzgeschehen wird so überblickbar. Die Verwendung einer VAS (Visuelle Analogskala) in Kombination mit einem Schmerzprotokoll ermöglicht im Rahmen eines Schmerztagebuches die Darstellung des Schmerzverlaufes in Abhängigkeit der Patientenaktivität. Anhand der Ergebnisse wird es für die Patienten möglich, Haushalts-/ Freizeitaktivitäten adäquater zu planen, darüberhinaus kann der behandelnde Arzt die Medikation optimieren. Im Gespräch mit dem Psychologen/Psychotherapeuten sind die Lebensumstände der Patienten sowie aktuelle psychosoziale Belastungen zu erheben und die gewonnenen Erkenntnisse entsprechend therapeutisch umzusetzen. Der Einsatz psychometrischer Verfahren wie z. B. KKG (Lohaus & Schmitt, 1989), FESV (Geissner, 2002) oder der DSF (DGSS, 1997) und bei längerfristigen Betreuungen auch Lebensqualitätsfragebögen wie z.B. der EORTC QLQ 30 (Fayers et. al, 1999), oder PLC (Siegrist et al, 1996) ist sinnvoll. In der finalen Phase liegt der Focus weniger auf dem Befund, es rückt mehr und mehr das Befinden der Patienten in den Vordergrund.
Verfahren
Besonders Entspannungsverfahren wie z. B. die Progressive Muskelrelaxation haben sich – vielfach in Kombination mit Atemübungen, Musik und vor allem Imagination - in der psychologischen Schmerztherapie bewährt. Außerdem gehören sie zu den niederschwelligsten und daher gerne akzeptierten psychologischen Interventionsformen.
Entspannung
Schmerz führt langfristig neben dem eigentlichen Schmerzempfinden zu psychosomatischen Auswirkungen wie u. a. dem Anstieg von Pulsfrequenz, Blutdruck und Muskeltonus, aber auch zu Schlafstörungen, Magenproblemen etc. Entspannung reduziert durch eine hypothalamisch gesteuerte Umschaltung die Intensität der Schmerz-Streß-Schmerz-Rückkopplungsschleife und es kommt zu einer durch das Vegetativum vermittelte Minimierung der innerlichen Anspannung unter besonderer Wirkung auf die Amygdala (Mandelkern), sowie zu Ruhe und Wohlbefinden und damit einhergehend zur Reduktion von Schmerzen. Der Patient erlebt wiederholt, daß er seinem Schmerz nicht mehr hilflos ausgeliefert ist, sondern ihm wirksam begegnen kann. Seine Kontroll- und Kompetenzerwartung steigen, es kommt längerfristig neben der physiologischen auch zu einer affektiven und kognitiven Streß- und damit Schmerzreduktion.
PROGRESSIVE MUSKELENTSPANNUNG – PMR (nach Jacobson)
Wenn Sie mit der PMR bisher noch keine Bekanntschaft gemacht haben, gehen Sie am besten wie folgt vor:
Sorgen Sie dafür, in den folgenden 20 – 30 Minuten nicht gestört zu werden – auch nicht durch das Telefon – und machen Sie es sich im Sitzen oder Liegen bequem.
Während der Übung konzentrieren Sie sich auf die angegebenen Muskelgruppen und spannen sie deutlich spürbar, aber nicht schmerzhaft (bei bestehenden Schmerzen ggf. nur in der Vorstellung anspannen), für fünf bis sieben Sekunden (z. B. 1-5 zählen), an. Dann ent-spannen Sie, indem Sie loslassen.
Nach jedem Anspannen nehmen Sie sich 20 -30 Sekunden Zeit und spüren in dieses Losgelassen-haben, Entspannt-sein, Locker-sein .... hinein und nehmen es intensiv wahr – vor allem den Unterschied zur Anspannung.
Bei regelmäßigem Üben – ein Mal pro Tag - werden Sie bald eine wohltuende Wirkung wahrnehmen können.
Reihenfolge der Muskelgruppen:
Dominante Hand und Unterarm
Dominanter Oberarm
Nicht dominante Hand und Unterarm
Nicht dominanter Oberarm
Stirn und Kopfhaut (Stirn runzeln)
Augen, Obere Wangenpartie und Nase (Nase rümpfen)
Untere Wangenpartie und Kiefer (Zähne (leicht) aufeinanderbeissen)
Schultern, Nacken und Hals (Schultern ein wenig hochziehen, Kopf einziehen wie eine Schildkröte)
Rücken
Brust
Bauch
Dominanter Gesäßbereich und Oberschenkel
Dominanter Unterschenkel
Dominanter Fuß
Nicht dominanter Gesäßbereich und Oberschenkel
Nicht dominanterUnterschenkel
Nicht dominanter Fuß
Zum Zurücknehmen der Entspannung erst die Finger und Zehen bewegen, die Hände und Füße und dann recken und strecken, ein paar Mal tief atmen und Augen auf!
Mit entsprechender Übungspraxis – meist nach zwei bis vier Wochen – ist die Entspannungsreaktion ausreichend konditioniert um die Muskelgruppen in vier Bereiche zusammenzufassen. Dann spannt man nacheinander die Muskeln der Arme, des Kopfes, des Rumpfes und der Beine an und entspannt sie wieder. Noch später kann man die Bereiche in Zahlen überführen und entspannt dann, von 1 - 4 denkend, die betreffenden Bereiche.
Die PMR ist ausgezeichnet mit Imaginationen, Visualisierungen oder Phantasiereisen kombierbar.
Imagination
Unter Imaginationen sind sowohl spontan auftretende wie durch Vorstellungen (Visualiserung) hervorgerufene innere Bilder zu verstehen. Sie bieten eine Möglichkeit, mit unserem Unbewußten in Kontakt zu treten und Einfluß auf unsere innere Realität zu nehmen. Therapeuten wie L. LeShan (LeShan, 1983) oder M. Hartmann (vgl. Hartmann, 1991) entwickelten spezifische Herangehens-weisen für Tumorpatienten, C. G. Jung (Aktive Imagination) und H-C. Leuner (Kathathym Imaginative Psychotherapie (KIP)) entwickelten eigenständige imaginative Psychotherapieverfah-ren (vgl. Jung, 1984; Leuner, 1986). Aber auch im Rahmen verschiedenener anderer Psychothera-pieschulen werden Imaginationen (u. a. in der Verhaltens- und Gestalttherapie) oder imaginative Techniken, z.B. im Biofeedback, als Teil der Therapie eingesetzt. In einer entsprechenden Therapie oder unter qualifizierter Anleitung - am besten in Verbindung mit geeigneter Musik - kann der Aufmerksamkeitsfokus vom Schmerz abgelenkt und eine Modifkation der emotionalen und motivationalen Ausrichtung herbeigeführt werden, was in der Regel zum Erleben einer entspannten inneren Realität führt. So wird es möglich, die individuellen inneren Bilder in Eigenregie kreativ auszugestalten und unbewußte intrapsychische Potentiale zur Schmerzreduktion zu entfalten. Da wird es z. B. in Phantasiereisen möglich, an einen Baum als uraltes Schutzsymbol gelehnt die Wärme der Sonne als Kraft in sich aufzunehmen, in einem Spaziergang am Meeresstrand entlang Ruhe und Weite tiefinnerlich zu empfinden oder in einer heilenden Quelle zu baden ….
Musik
Musik machen Menschen weltweit seit frühester Zeit. Die ältesten als solche identifizierten Musikinstrumente werden auf ein Alter von 50 000 Jahren datiert (Spitzer, 2003). Funde wie z. B. ein in der Ukraine gefundener Mammutschädel, der als Trommel verwendet wurde oder Flöten aus Vogelknochen bestätigen das eindrucksvoll.
Ob nun das Obertonsingen sibirischer Schamanen oder ayurvedische Musiktherapie – in vielen Kulturen bilden Musik und Gesang seit jeher wesentliche Bestandteile traditioneller Medizinformen. Erste bildliche Quellen sind babylonische und altägyptische Fresken, erste schriftliche Belege für die Anwendung von Musik zu Heilzwecken finden sich auf assyrischen Keilschrifttafeln.
Den Ursprung der Musikwirkung vermuten Forscher in einer bereits im Mutterleib stattfindenden Konditionierung des Fötus auf die akustischen Signale im Mutterleib, wie den mütterlichen Herzschlag, ihren Atemrhythmus und die Sprache. Panksepp (1998) fand Belege dafür, daß Musik bereits beim erstmaligen Hören nicht einfach nur als Geräusch wahrgenommen wird, was für die Existenz entwicklungsgeschichtlich angelegter „Erkennungsmuster„ spricht. Musik und Rhythmen entfalten direkt, unter Umgehung des Intellektes, eine affektive Wirkung und vermitteln emotionale Informationen , wie auch Untersuchungen von Spintge (2000) belegen. Er weist besonders auf den Rhythmus als Strukturmerkmal und Wirkprinzip der Musik in der Schmerztherapie hin und identifiziert verschiedene Wirkungen der Musik wie z. B. Dämpfung der Streßreaktion, Ablenkungseffekt und Aufmerksamkeitsfokussierung.Vorliegenden Forschungsergebnisse belegen einen therapeutischen Benefit durch die Verwendung von Musik – auch in Verbindung mit einer gesprochenen Entspannungsanleitung - als eine nebenwirkungsfreie, nonpharmakologische Ergänzung im Rahmen einer qualifizierten Schmerztherapie (vgl. Kullich et al. 2003; Wendtner et al., 1999), durch die sogar die Gabe von Analgetika und Sedativa deutlich reduziert werden kann (Miller, 2002).
Qigong
Qigong ist zwar keine psychologische Interventionsform, sondern eine rund 5000 Jahre alte Meditationsweise mit bewegten und stillen Übungen aus China, entfaltet aber meßbare Wirkung auf
Körper, Geist und Seele und kann nachhaltig zur Besserung der Lebensqualität von Gesunden und Kranken beitragen (Wendtner, 2005). Gerade auch palliative Patienten berichten von mehr innerer Ruhe und weniger Schmerzen, wie u. a. in einer Untersuchung am Stanford Center for Integrative Medicine at Stanford University Hospital and Clinics in Kalifornien unlängst bestätigt wurde.
Von 334 Krebspatienten, die Qigong im Rahmen dieser Untersuchung beurteilten, gaben 78% eine Stressverminderung an, 74% eine Verbesserung ihres Wohlergehens, 58% einen Anstieg ihres Energie-Levels und 22% der Teilnehmer berichteten eine Schmerzreduktion. (Rosenbaum et. al., 2004; Spiegel et al.,2003).
Lebensqualität
Entscheidend für die Lebensqualität ist für Schmerzpatienten in erster Linie Schmerzlinderung bis hin zur Schmerzfreiheit, erreichbar durch einen interdisziplinären Einsatz aller relevanten Disziplinen im Rahmen einer multiprofessionellen, integrierten Schmerztherapie.
Das bedeutet auch die Notwendigkeit, die Schmerztherapie für die Patienten transparenter zu machen, um ihnen zu ermöglichen, ihre nahezu ausschließlich organisch ausgerichtete Sichtweise zu modifizieren und ihren Schmerz als das komplexe Ganze zu verstehen, das er ist - verbunden vor allem mit der Information, was und wie sie selbst zu einem Gelingen der Therapie beitragen können.
Denn hohe internale Kontrollüberzeugung, und hohe Selbstwirksamkeitserwartung reduzieren Schmerz nachweislich (Kamolz, 1996). In der Folge sollte es für die Patienten möglich werden, im Rahmen einer eigenverantwortlichen, aktiven Beteiligung selbst zum Gelingen ihrer Schmerztherapie und damit zur Steigerung ihrer Lebensqualiät – von Beginn der Palliativsituation an - beizutragen..
Ausblick/Ziele
Schmerztherapie umfaßt in der Palliativsituation wesentlich weitergehende Bereiche als nur eine adäquate medizinische Schmerzeinstellung und Symptomkontrolle. Vor allem die weiter oben angeführte psychologisch/psychotherapeutische Begleitung ist im Rahmen einer qualifizierten integrativen Schmerztherapie ein wesentlicher Faktor, ebenso sind spirituelle, pflegerische, physiotherapeutische und diätetische Aspekte zu integrieren.
Qualifizierte Information und Beratung hinsichtlich der von vielen Patienten angewandten alternativen Methoden sollte selbstverständlich werden (Dengg et al, 2004). Einerseits um unerwünschte oder sogar gefährliche (Wechsel-) Wirkungen auszuschließen, Quacksalberei und Kurpfuscherei zu enttarnen und andererseits um den erreichbaren Benefit durch Herangehensweisen wie z. B. Qigong, Akupunktur oder Musiktherapie (vgl. Clements-Cortes, 2004) adäquat zu kommunizieren.
Weiters ist eine flächendeckende Palliativversorgung, bestehend aus mobilen, ambulanten und stationären Einrichtungen zu fordern. Betrachtet man die zu erwartende Entwicklung der Alterspyramide, die aktuellen Schätzungen allein hinsichtlich der Häufigkeit von Krebserkrankungen bis zum Jahr 2010 mit Steigerungsraten von bis zu 40 % in den westeuropäischen Ländern, erscheint eine qualifizierte Versorgung der Patienten ohne einen Ausbau palliativ orientierter Versorgungsstrukturen nicht vorstellbar.
Darüberhinaus sind weitreichende, die Medien einbeziehende gesundheitspsychologisch angelegte Interventionen in Form von Aufklärung, Information und Seminaren/Kursen hinsichtlich gesundheitsrelevanter Lebensstiländerungen eine ökonomische Notwendigkeit, wenn die zu erwartende Kostenexplosion nicht alle finanziellen Rahmen des Gesundheitswesens sprengen soll.
Hier kann auch Qigong ein Weg sein, Gesundheit länger zu erhalten und die Lebensqualität von Kranken – gerade auch Palliativpatienten – hoch zu halten.
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